什麼是一件理賠事件

　

在美國著名且權威的產險資料庫National Underwriter的網站上有一篇文章，討論什麼樣的動作才構成一件理賠事件(a claim)。目前大部份的產品責任保險是採用理賠基礎(Claim Made Basis)做為啟動保險理賠的根據，不若以往用事故發生基礎(Occurrence Basis)做為基礎，所以在什麼情況下可以認定其事件落在第一次申請理賠的保險期間而可以賠償，又在何種情況下，未必被視為理賠申請而失去賠償的要求。Claim的定義變得十分重要。毋論是產品責任險保險或者董事及重要職員責任保險，均強調在保險有效期間內第一次向被保險人提出賠償的日期，為保險啟動的重要考量因素，若不合乎這項條件，很可能保險公司會拒絕保險賠償的申請。

但是大家了解法律責任上，侵權行為或是損害賠償的爭議不是一夜之間突然發生的，如何在處理類似爭議上兼顧到保險權益是一件頗費心思的工作。

如果在字典裡研究Claim的定義，看上下文可以找到許多不同的說法，但是仔細研讀保險單本文，在大多時候它對Claim都有一定的名詞定義，發生理賠時容易解決爭端。

如果手上的保險單是Claim-made為基礎，又沒有很明確的名詞定義，Claim會被送上法庭做解釋。但是所有名詞，不管是特殊的法律用語、保險用語或是一般詞彙都有其基本的含義，Claim一詞至少應包含下列幾個基本因素：
(1) 一項針對被保險人的書面要求
(2) 要求金錢或是某種服務的補償
(3) 某種服務可能代表對被保險人法律上的訴訟或是要求仲裁

有些案例祇是有人對某些情況或結果表示不滿或是發函通知可能提出進一步的告訴，最流行的說法就是「保留法律追訴權」。

在美國法庭的解釋，如果對方沒有正式提出賠償的要求，則不構成所謂的Claim，那充其量祇是抒發不滿或抱怨。在醫事責任案件，常見病人對醫生抱怨其醫療後的狀況，或是手術後恢復情況未如預期等，這些祇是抱怨，而非Claim。有時候，客戶會要求對某些狀況或錯誤做合理解釋，例如有顧客買了一個盒餐，發現排骨肉上有一個黑點，打電話給餐廳要求解釋怎麼會有這個黑點。甚至有人威脅店家，寫了一封信警告店家如果不善加處理，將會提出告訴，未必構成Claim的提出。由於Claim第一次提出的日期影響保險的有效與否，這些早期的狀況、警告、威脅、信件是否歸類於一個理賠要求變得非常重要。

由於名詞定義及法庭解釋造成諸多不便，現在的保險公司多會非常明確的說明，被保險人若發覺有可能造成保險理賠的情況發生，即應立即向保險公司書面說明，不論賠償金額是否在自負額以下。若收到任何信件、要求亦當轉寄給保險公司備查，在保險單上有這樣的要求是對被保險人有利且負責任的。換言之，被保險人在閱讀保險單時，不要對這樣的要求輕忽，至少要與保險經紀人或保險代理人討論這些狀況，否則日後由於這樣的輕忽而造成保險公司拒絕理賠，則事態嚴重。

同樣的，如果你自己是一個被侵權的受害者，又不十分瞭解對方的第三人責任保險的內容，自己必須衡量如何拿捏提出理賠申請的方式與時間，如果想要對方或對方的保險公司正式承認這是一個理賠事件，那就應當(1)用書面的方式要求(2)要求金錢或其他方式的補償，任何模稜兩可的「保留追訴權」或者「威脅近日內提出告訴」、「限期內改善」等字句未必對申請理賠或者在保險保障下尋求賠償有任何實質幫助。

2008年4月


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